药学本科毕业论文《痛风性关节炎病症处方用药分析》

摘要：目的 探讨四会市某医院对痛风性关节炎病症的治法变化及用药规律，为临床治疗痛风性关节炎病症提供新的思路。方法 收集医院2012年11月至2014年11月期间治疗痛风性关节炎病症的中药处方，结合患者的症状分布特点建立基本症候分型，并对单味中药及功效、中药类别、常用处方等进行统计分析。结果 痛风性关节炎病症普遍发生在40岁以后，本次调查的主要症候有湿热蕴结、肝肾阴虚、瘀血阻滞、痰浊阻滞，使用频率前10位中药依次是牛膝、薏苡仁、苍术、黄柏、土茯苓、萆薢、忍冬藤、甘草、泽泻、赤芍，其中大部分药物归属的类别依次是清热药、利水渗湿药及活血化瘀药。方剂主要以宣痹汤、独活寄生汤、身痛逐瘀汤为基础方，随证加减，辨证施治。结论 本院中药治疗痛风性关节炎病症的主要方法以清热利湿、通络止痛，活血祛瘀、舒经活络、滋补肝肾、强筋壮骨为主，是临床上保守治疗痛风性关节炎病症的一种较好方法。 

关键词：痛风；痛风性关节炎；中药治疗；用药分析

    Abstract: Objective:Exploring the treatment and medication rule changes of gouty arthritis disease in a hospital of Sihui , which can provide a new idea for clinical treatment of gouty arthritis disease.Methods:Collect traditional Chinese medicine prescription about the treatment of gout arthritis in the hospital during November 2012 to November 2014,  establish the basic syndrome types and use the statistical analysis in  single Chinese herb and medicine efficacy, category, common prescribption.Results:Gouty arthritis disease happen generally after forty years old. The main syndromes are damp heat accumulation, liver kidney yin deficiency, blood stasis, phlegm.The top 10 frequency use of traditional Chinese medicine are Achyranthes root, coix seed, Atractylodes rhizome, phellodendron bark, tuckahoe, Rhizoma Dioscoreae hypoglaueae, honeysuckle, licorice root, radix paeoniae rubra, Rhizoma alismatis.Most of them are attributable to heat clearing drugs, diuretics for eliminating dampness and promoting blood circulation and removing blood stasis.The prescriptions are mainly based on Xuanbi Decoction Duhuojisheng decoction, Shentong Zhuyu Decoction, which adds and subtracts and treats according to the disease.Conclusion:The main methods of treating gouty arthritis disease in this hospital are Clearing heat and promoting diuresis, promoting blood circulation to remove blood stasis,dredging, collaterals, nourishing the liver and kidney, strengthening tendons and bones, which is a better way to treat gouty arthritis disease in the clinical Conservative treatment.

Keywords: Gout;Gout Arthritis;Therapy with Traditonal Chinese Medicine; Analysis of drug use

1前言

    痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸水平增高和/或尿酸排泄减少而导致尿酸盐在组织沉积的疾病^[1]，其临床表现为由高尿酸血症、尿酸盐沉积所导致的反复发作的急、慢性关节炎和软组织损伤,尿酸性肾结石所导致的痛风性肾病。患者与肥胖症、高脂血症、糖尿病、高血压病及心脑血管病等呈显著正相关。因此痛风是危害人类健康的一种严重的代谢性疾病。

    痛风的生化标志是高尿酸血症,高尿酸血症是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和状态^[2]。尿酸是人类嘌呤代谢的终产物,其98%以钠盐的形式存在,在37℃、pH7.4的生理条件下尿酸的最大溶解度为380μmol/L(6.4mg/dl)。健康人的血清尿酸值(SUA)大致在男性为235一357μmol/L(4.0一6.0mg/dl),女性为175一297μmol/L(3.0一5.0mg/dl),因此,不论男女,(在通常饮食下1一2周内,重复测定2一3次,血清尿酸值)416μmol/L(7.0mg/dl)就诊断为高尿酸血症^[3]。高尿酸血症者约10%左右发展为痛风,出现痛风的临床症状。有些人虽有持续血尿酸水平增高但无痛风发作,称之为特发性高尿酸血症。然而,有高尿酸血症不等于就是痛风,但痛风一定伴有高尿酸血症^[4]。

    随着社会经济、科学技术的进步,人类饮食结构发生了深刻变化。由之而来的疾病谱也发生了变化,高尿酸血症导致痛风的发病率呈上升趋势,并呈现出向年轻人蔓延的趋势,对痛风的药物需求增多。人们在经历长期化学药物治疗疾病的过程中,逐渐认识到对痛风用化学药物治疗虽然作用迅速,但长期应用,毒副作用会使其广泛应用受到很大的限制，且对痛风缓解期及痛风伴肾功能不全还未发现有效的药物和治疗方法。目前获得国家准字号的中药复方非常少,因此研究一种既能排泄尿酸,抑制尿酸合成,又能消肿止痛,标本兼治,服用方便,剂量小,安全无副作用的经方或中成药的呼声越来越高。中医药在辨证论治原则指导下,在长期的临床应用过程中己积累了丰富的治疗痛风的经验,显示出其优势作用。这都为深入开展中医药防治痛风的研究奠定了坚实的基础。但中医药治疗痛风的发展较为缓慢。因此，总结出中药治疗痛风性关节炎病症用药规律，分型论治，灵活运用，规范中药的临床应用还是相当重要的。

本文通过对痛风性关节炎病症的中药处方进行统计调查，着重分析中药在治疗痛风性关节炎病症上用药频次，以期获得临床用药的特点及规律,为临床医生更好治疗提供参考。

2 研究资料与方法

2.1 资料来源

处方来源于四会市某医院2012年11月至2014年11月期间门诊及住院部痛风性关节炎病症患者，共1000张，确诊依据以尿酸、血沉、C蛋白反应为准。年龄最小25岁，最大75岁；其中男926例，占92.6%，女74例，占7.4%。

2.2 调查方法

对所收集的处方数量进行统计记录，包括患者性别、年龄、临床症状、中医辨证分型、中药数目、用药种类、常用处方等。参照教材《中药学》^[5]对药物功效类别进行归类，并参照教材《方剂学》^[6]对处方用药进行对比，采用Excel 2003进行数据处理，建立相关的数据库，并进一步通过统计学、经济学进行讨论分析。

3 结果与分析

3.1痛风性关节炎病症患者的性别与年龄分布

在调查的1000张处方中，患病率与性别、年龄存在一定的关系，详见下表1。

表1 痛风性关节炎病症患者性别与年龄分布

注：百分比= 总患者/1000*100

3.2痛风性关节炎病症中医辨证分型

国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中将痛风性关节证候分为四型：湿热蕴结证、肝肾阴虚证、痰浊阻滞证、瘀热阻滞证^[7]。并且结合本院患者中出现的临床症状，总结出各证候的辨证要点，以下为临床上痛风性关节炎病症不同分型及患者症候特点（见表2），和痛风性关节炎病症症候分型比例（见表3）。

表2 痛风性关节炎病症不同分型及患者症候特点

表3 1000例痛风性关节炎病症症候分型情况

注：百分比= 例数/1000*100

3.3常用中药的统计与分析

经统计，1000张处方中组方用药共出现183味中药，所有中药均按照出现的频次进行了排序，列举出使用频率最高的前20味中药及功效比较，结果如下（见表2）

表4 前20味中药使用频率及功效比较

注：频率= 出现次数/1000*100

根据表4统计结果可知，使用频率前20味中药，其中利水渗湿药占5味，清热药占5味，补虚药占2味，祛风湿药占3味，活血化瘀药占3味，平肝熄风药占1味，化湿药占1味。

3.4常用中药类别的统计与分析

处方中共出现157味中药，将其按功效分类（见表5），用药以清热药，利水渗湿药，活血化瘀药，补虚药为主，四类药总占约73.89%。

表5 常用中药类别及药物

注：百分比=药物味数/157*100

3.5 常用处方的统计与分析

通过对1000张处方用药进行对比，查出本院使用频率均超过3%中的前五首方剂分别为：宣痹汤、独活寄生汤、身痛逐瘀汤、加味四妙汤、六味地黄汤，其中味数最多的方剂为独活寄生汤(15味)，味数最少的方剂为加味四妙汤和六味地黄汤（6味)，五首方剂价格均在8元以下，周期都以3至5周为一个疗程（见表6）。

表6 最常用的前5首方剂及其组方用药对比

4.讨论

4.1 痛风性关节炎病症患者特点

    结合表一分析，在1000例临床资料中，男性患者（926例）占92.6%，女性患者（74例）占7.4%，男性患者数是女性患者数的12.5倍。发病年龄集中在25至75岁之间，年龄最小25岁（男），最大75岁（男）。本地区患者以男性患者居多,多发生于青壮年，以第一跖趾关节受累最常见,高嘌呤饮食、习惯性饮酒为主要诱发因素,易伴发高血压病、高脂血症、冠心病、2型糖尿病、肾结石和肥胖体型。其伴发病与年龄呈正相关,年龄越大,伴发病越多。因此从目前的研究水平可考虑年龄、性别、饮食习惯等^[8]因素与本病关系密切。

4.2 痛风性关节炎病症特点

痛风性关节炎患者往往在无病状态下突然发病，即使患者自己还没有意识到自己发病，但机体却已经潜伏了很大的危险。结合表2分析，各种证型都出现不同程度的关节肿痛，约有80%以上的患者第一次发作痛风关节炎的部位为第一跖趾关节，突然痛、热、胀、红、肿等；有些患者还会有麻木、针刺、灼热、跳动等感觉，另外疼痛异常剧烈，关节受限。痛风性关节炎第一次发作往往会在晨间2-3点时突然发生，时常是“疼痛将患者从睡梦中唤醒”。痛风性关节炎在发作时，常出现本病的出现痛、肿、胀、红、热等现象，皮肤红呈樱桃色，但轻压局部皮肤，可出现明显褪色，发病后24-72小时内症状最重，可使整个足跖红肿，红色逐渐减轻成暗紫^[9]。

4.3 痛风性关节炎病症的中医证候分型

国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中将痛风性关节炎证候分为四型,包括湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证和肝肾阴虚证。各个分型的病因病机不同，因此各个分型之间的治法也应存在异同，临床上根据不同分型合理选择药物。

结合表2、表3，湿热蕴结证是调查中出现频率最多的症候，其形成主要是由于感受外邪，饮食不节，脾失健运，情志不遂，湿热之邪直接入侵，这与地域、患者饮食习惯等具有相关性。其症状与急性痛风发作期症状相似,起病急骤,关节疼痛剧烈,以第一跖趾关节受累较多,夜间尤甚;局部红肿热痛、有灼烧感、压痛明显,关节活动受限。此时应该以清热利湿法止痛通络为主要治疗目标。临床用药包括黄柏、桂枝、忍冬藤、薏苡仁、土茯苓、牛膝、赤芍、当归等。常见方药有四妙散、四妙丸等。

瘀血阻滞证是第二多的症候，多因跌打外伤,使血溢脉外而成瘀,瘀血未散,瘀血内结痹阻经脉，治疗宜用活血化瘀,舒筋通络法。常用药以桃仁、红花、当归、川芍、五灵脂、秦艽、羌活、牛膝、乳香、地龙、炙甘草为主,代表方为身痛逐瘀汤加减。

    痰浊阻滞证多因痰阻为水湿津液停聚而生,痰阻流注关节、筋骨、肌肉,则关节肿胀疼痛,痹阻经络则气血失布,见肢体顽麻。治疗宜用化瘀通络,舒筋蠲痹法。常用药以皂刺、白芥子、半夏、陈皮、茯苓等、穿山甲、鳖甲、生姜、甘草为主,代表方为涤痰汤加减。

肝肾阴虚证为调查中出现最少的症候，多因日久伤阴,致肾水亏虚,水不涵木,木火消灼阴津,筋骨关节脉络失养,或因体质肝肾不足,或因痹久伤阴,则见关节疼痛,肢体麻木,抽掣拘急,脉络不荣,血脉不通,气血凝聚,则关节肿胀变形,治疗宜用滋补肝肾,强壮筋骨,兼清虚热法。常用药以熟地、山药、山茱英、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、怀牛膝、知母、黄柏为主为主,代表方为左归丸加减。

 除了以上这种分型辨证方法，部分学者根据本病的发病规律，还发现以下几种病症，张荣坤等^[9]认为还包括风寒湿痹证、热毒阻痹证、气血两虚证、正虚血瘀证等。而随着影像学发展的日新月异，目前影像学在诊断疾病过程中发挥着不可代替的作用。因此，影像学专家据此将各种疾病分为不同的类型，而对于痛风性关节炎病症的诊断更和X线片、CT、MRI等不能分开，且症候的分布与影像学也具有一定的相关性^[10]。

4.4 治疗痛风性关节炎病症的用药分析

4.3.1 常用单味中药

由表4可得，1000张处方中共出现157味中药，治疗痛风性关节炎病症使用频率最多的是牛膝和薏苡仁，均超过处方总数的的39%，其次用得较多的是苍术、黄柏、土茯苓、萆薢、忍冬藤、甘草、泽泻、赤芍、防己，使用频率都超过20%。除此之外，川芎、威灵仙、车前子、地龙、茯苓、石膏、延胡索、秦艽、熟地使用频率也很高。

牛膝：苦、甘、酸,平。归肝、肾经。有活血通经,补肝肾,强筋骨,利水通淋,引火(血)下行的作用。牛膝入血分，性善下行，能活血祛瘀而通经络。补肝肾，强腰膝，利关节，故善于治下部腰膝关节酸痛证。现代药理研究表明牛膝具有抗炎镇痛,提高机体免疫力等作用^[11]。

薏苡仁：甘、淡、凉。归脾、胃、肺经。有利水渗湿、健脾、除痹、清热排脓的作用。薏苡仁能渗湿除痹，能舒筋脉，缓和拘挛，故能缓解因湿痹而筋脉挛急疼痛者。现代药理研究表明薏苡仁具有解热、镇静镇热作用^[12]。

苍术：辛、苦、温。归脾、胃、肝经。有燥湿健脾、祛风散寒的作用。苍术苦温燥湿以袪湿浊，辛香健脾以和脾胃，对痹症兼有湿热者治疗更加，常用于治疗风湿痹症。

黄柏：苦、寒。归肾、膀胱、大肠经。具有清热燥湿、泻火解毒的作用。黄柏苦寒沉降，长于清泄下焦湿热，常与茯苓、萆薢等同用治疗湿热下注证，适用于肝肾阴虚型的痛风性关节炎病症患者。

土茯苓：甘、淡、平。归肝、胃经。具有解毒、除湿、通利关节的作用。《本草纲目》：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，治拘挛骨痛......”主治肢体拘挛、筋骨疼痛。

萆薢：苦、平。归肾、胃经。具有利湿去浊，祛风除痹的作用。萆薢能祛风除湿，通络止痛，《神农本草经》：“主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹......”善治腰膝痹痛，筋脉屈伸不利。

    甘草：甘，平。归心、肺、脾、胃经。具有益气补中，祛痰止咳，缓急止痛，调和药性之功。《景岳全书》:“甘草……坚筋骨，健脾胃。”故甘草常配桂枝，可治疗风湿痹痛。并且甘草有解毒作用，这对减少处方的不良反应具有重要作用，另外甘草具有双向免疫调节和抗变态反应作用，这也是甘草用药较多的原因。

威灵仙：苦、辛，温。归膀胱、胃经。具有祛风除湿，通络止痛之功《开宝本草》:“主诸风,宣通五脏……腰膝冷痛及疗折伤……”。主治痛风顽痹、风湿痹痛，肢体麻木，腰膝冷痛，筋脉拘挛。

川芎:辛,温。归肝、胆、心包经。活血行气,祛风止痛。《日华子本草》：“治一切风,一切气,一切劳损,一切血,补五劳,壮筋骨,调众脉,破症结宿血,养新血,长肉,鼻洪,吐血及溺血,痔瘘,脑痈发背,瘰病瘿赘,及排脓消痪血。”因此表明川芎具有扩张血管,抑制血小板聚集,改善微循环等作用^[13]。

除了以上几种中药以外，其他中药在治疗痛风性关节炎病症也发挥了非常重要的作用。如石膏能清脏腑热,治疗内外因引起的脏腑实热,更重要的是还具有清热通络、解毒逐疫的作用,如治疗因风毒之邪侵袭下肢经脉,气血不通的风毒脚气。防己既能祛风湿止痛，又能清热，对风湿痹症，湿热偏盛，肌体酸重，关节疼痛，及湿热身痛者，尤为要药。

4.3.2 常用中药分类

从表4、表5可看出，中药治疗痛风性关节炎病症用药范围极广，广泛涉及利水渗湿药、清热药、补虚药、祛风湿药、活血化瘀药、平肝熄风药、化湿药、理气药、化痰止咳平喘药等十余类中药。临床尤以利水渗湿药、清热药、活血化瘀药、补虚药临床运用得最多，占治疗痛风性关节炎病症临床用药73.89%。并且四者使用频率接近。这与现代药理研究认为利水渗湿药、清热药、活血祛瘀药、补益药具有减轻或消除神经根局部充血、水肿，改善局部血液循环，促进神经根周围炎症介质和致痛物质清除，促进神经根结构及功能恢复的作用相符^[14]。

湿热蕴结在痛风性关节炎病症整个发病过程中是重要的病因病机。主要以黄柏、土茯苓、忍冬藤、石膏，赤芍等清热解毒，通利关节，以薏苡仁、萆薢、泽泻、茯苓、车前子等利水渗湿药通利水道，渗泄水湿，补虚药中以甘草、熟地用得较多，其中甘草补血调血，又能缓和诸味药性。使用牛膝、川芎、延胡索等活血祛瘀药可通利血脉，促进血行，活血散结。同时痛风性关节炎病症是由于肝肾亏虚，风寒湿邪所致的，故在活血祛瘀的同时，使用威灵仙,防己，秦艽等祛风湿药物，可以达到祛风湿、散寒邪、通筋络、补肝肾、强筋骨的功效。用黄柏等清热药祛除瘀滞于关节内的湿热毒，加以地龙、全蝎等平肝熄风药具有平息肝风、解毒散结、通络止痛之功效，这些类的药物都在治疗痛风性关节炎病症中占有重要的地位。

痛风性关节炎在急性期辩证多属于湿热蕴结型,内服药物多选用四妙丸等方加减,中药如薏苡仁、黄柏、牛膝、苍术、甘草、土茯苓、忍冬藤、防己、泽泻、威灵仙、车前子等,共奏清热利湿、通络止痛之效;肝肾阴虚型多见于痛风后期,缓解期亦以调理脏腑为主,治疗重在补益肝肾,故多选用六味地黄丸等方加减,中药如茯苓、地黄、当归、牛膝、丹参、苍术、红花、白术、秦艽、泽泻等。

通过表4和表5数据表明，无论从单味用药频次还是用药的种类来分析，治疗痛风性关节炎病症常用的药物以利水渗湿药、清热药、活血化瘀药、补虚药，并常配以化湿药、理气药及平肝熄风药。治法主要以清热利湿、通络止痛，活血祛瘀、舒经活络、滋补肝肾、强筋壮骨为主，并配以温经散寒等。

4.3.3 常用方剂

通过1000张处方出现的药物方剂进行分析统计（表6），出现频率最多的五首方剂为宣痹汤、身痛逐瘀汤、独活寄生汤、加味四妙汤、六味地黄汤。并且本院临床上治疗痛风性关节炎病症多以这五首方剂为基础方，随证加减，辨证施治。

    宣痹汤是《温病条辨》中的名方，由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮(痛甚，加片姜黄、海桐皮)组成；功用是清化湿热、宣痹通络；主治湿热痹证，症见寒战发热、骨节烦疼、面色萎黄、小便短赤、舌苔黄腻或灰滞。宣痹汤中以防己为主，入经络而祛经络之湿，通痹止痛；配伍杏仁开宣肺气、通调水道，助水湿下行；滑石利湿清热，赤小豆，薏苡仁淡渗利湿，引湿热从小便而解，使湿行热去；半夏、蚕砂和胃化浊，制湿于中，蚕沙尚能祛风除湿、行痹止痛；薏苡仁还有行痹止痛之功；合用片姜黄、海桐皮宣络止痛，助主药除痹之功；更用山栀、连翘泻火、清热解毒，助解骨节热炽烦痛。全方用药，通络、祛湿、清热俱备，分消走泄，配伍周密妥当。现代医学认为，风湿中有一大类源于感染，采用抗生素治疗颇为有效。宣痹汤所治疗的“发热恶寒，关节红肿疼痛”，症状与感染密切相关，而方中的连翘、栀子等明确的抗菌作用，对纠正感染具有重要意义^[15]。

独活寄生汤出自唐代名医孙思邈所著《备急千金要方》，由独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、党参、甘草、当归、芍药、干地黄等14味中药组成。方中以独活疏散伏风，祛下焦与筋骨间的风寒湿邪；防风、秦艽祛风胜湿，通络筋骨；细辛散少阴经风寒，温通血脉而止痛；桑寄生祛风湿强筋骨，养血；杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨；党参、甘草、茯苓补气健脾，扶助正气；肉桂补阳散寒，通利血脉；当归、川芎、熟地、白芍补血活血。现代药理研究表明，独活寄生汤具有抗炎、镇痛、调节免疫功能、扩张血管、抑制血小板聚集作用。本方祛邪与扶正兼顾，对于体质虚弱而患有痛风性关节炎或患病日久者有较好的疗效。

从经济学分析，参照本院各中药饮片的价格，五首处方的价格均低于8元，且治疗多以3到5周为一个疗程，也就是说一个疗程只需200到400元即可。与其他治疗手法相比较，可看出中药治疗痛风性关节炎病症的成本比较便宜，再加上其副作用少，作用温和等特点而受到患者及家属的青睐。因此在临床上治疗痛风性关节炎病症过程中，选用中药汤剂，通过望闻问切四诊和参，因人而异，审症求因，合理、认真、仔细的配伍选方，加减汤剂，中药汤剂肯定能在临床治疗中发挥更大的作用。

5.结论

综上所述，本文通过对痛风性关节炎病症的用药规律进行统计分析，发现本院通过对痛风性关节炎病症辨证分型，主要治则以清热利湿、通络止痛，活血祛瘀、舒经活络、滋补肝肾、强筋壮骨为主，采用以清热药、利水渗湿药、活血祛瘀药及补虚药为主，并常配以化湿药、祛风湿药、理气药及平肝熄风药等，合理组方用药，从而提高疗效。今后的努力方向应该是找到科学严格的实验研究及临床观察方法，以明确中药对于痛风性关节炎病症的治疗机理，规范中药临床应用。

参考文献（略）